Odpłatność za leki – zasady i rozwiązania problemów

Oprócz refundacji z tytułu choroby pacjentowi mogą przysługiwać uprawnienia dodatkowe, które zmniejszają cenę, jaką pacjent wyda na lek. Każde uprawnienie dodatkowe ma inny zakres leków, jakie obejmuje zniżka z tytułu uprawnienia. Jednym z często spotykanych błędów w wystawianiu recept przez lekarza jest określenie uprawnienia dodatkowego oraz zaznaczenie odpłatności 100%. 

Sprawdź także: Czy obecnie uprawnienie dodatkowe jest ważniejsze niż odpłatność?

Poniżej tabela przypominająca zakres refundacji oraz, co możemy zrobić w przypadku błędnie wypisanej recepty.

Jaką odpłatność posiadają leki recepturowe?

Refundacji ulegają leki recepturowe wykonywane w aptece, których składniki są objęte refundacją. Opłata ryczałtowa jest równa 0,50% wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę w danym roku. 

Czytaj również: Lek recepturowy i odpłatność 30%

1 ryczałt leku recepturowego wynosi: 

• proszki dzielone do 20 sztuk,
• proszki niedzielone proste i złożone do 80 g,
• czopki, globulki, pręciki do 12 sztuk,
• roztwory, mikstury, emulsje do 250 g,
• roztwory do stosowania zewnętrznego do 500 g (w tym maksymalnie 100 g spirytusu 95%),
• maści do 100 g,
• krople do 40 g,
• krople, maści do nosa, oczu i uszu sporządzane w warunkach aseptycznych do 10 g.

Najczęstszymi błędami w realizacji leków recepturowych są:

• błędna odpłatność – prawidłowe odpłatności dla leków recepturowych to: R i 100%. Jeśli lekarz wskaże jakąkolwiek inną odpłatność (30%, 50%, B), wydajemy z odpłatnością R. Jeśli w polu odpłatności widnieje „X”, jest to równoznaczne z brakiem refundacji.
• jeśli podczas wyceny recepty okaże się, że składniki kosztują mniej niż wysokość opłaty ryczałtowej, taki lek należy wycenić ze 100% odpłatnością. W przeciwnym wypadku NFZ podczas rozliczenia refundacji zgłosi receptę jako błędnie wycenioną.

Jakie błędy na receptach związane z odpłatnością możemy spotkać?

• błędna odpłatność

Jeśli lek jest wypisany z odpłatnością niewystępującą w wykazie leków refundowanych i przy odpłatności nie widnieje „X” lub „100%”, to wydajemy go z najwyższą odpłatnością z wykazu.

Przykładowo: 

Rp. 

Poltram Combo Forte 0,075+ 0,65 30 tabl.

DS. 1 × 1

Odpłatność: R

Lek występuje w odpłatnościach: B, 30%. Wydajemy pacjentowi lek z odpłatnością 30%.

• lek 100% wypisany z odpłatnością zniżkową

W przypadku wskazania przez lekarza leku spoza wykazu leków refundowanych, który jest dopuszczony do obrotu i oznaczenia odpłatności refundowanej, lek należy wydać z odpłatnością 100%. 

Przykładowo:

Rp.

Asertin 100 1 op. po 28 tabl.

DS. 1 × 1

Odpłatność: 30%

Asertin 100 występuje w opakowaniu po 28 i 30 tabletek. Objęte refundacją jest opakowanie po 30 tabletek. Musimy w tym wypadku wydać lek ze 100% odpłatnością.

Jeśli jednak mamy do czynienia z receptą elektroniczną, na której w części wizualnej (po prawej stronie) jest wypisany lek Asertin 100 1 op. po 30 tabl. i odpłatność 30%, a w części technicznej program wskazuje na EAN Asertinu nierefundowanego. Możemy wydać zgodnie z częścią wizualną, czyli z odpłatnością 30%.

• elementy recepty, które mogą zmieniać odpłatność 

Należy pamiętać, że każda recepta musi spełnić wymagania formalne, aby można było wydać lek z refundacją. Istnieją elementy, które pomimo wskazania przez lekarza odpłatności zniżkowej uniemożliwiają takie wydanie leku. Są to X lub 100% w polu oddziału NFZ oraz w przypadku recepty papierowej brak wymaganych kodów kreskowych (nr recepty, regon świadczeniodawcy oraz nr PWZ lekarza, lub w przypadku recepty pro auctore/pro familiae nr recepty i nr PWZ lekarza).

Zobacz też: Nieokreślona odpłatność leku recepturowego i NFZ X

Jak wycenić lek bez odpłatności?

• lek 100%

Lek spoza wykazu leków refundowanych jest realizowany zawsze ze 100% odpłatnością, jeśli nie zostały nadane uprawnienia dodatkowe, które umożliwiają bezpłatne wydanie leku.

• lek refundowany z jedną odpłatnością

W przypadku realizacji leku, który posiada jedną odpłatność zniżkową, a lekarz nie wpisze „X” lub „100%” wydajemy zgodnie z odpłatnością zniżkową.

• lek refundowany z dwoma odpłatnościami

Leki z więcej niż jedną odpłatnością, kiedy lekarz nie wskaże, o którą chodzi, wydajemy z odpłatnością najwyższą z wykazu.

Odpłatność w przypadku wydania odpowiedników

Wydając leki będące odpowiednikami leków ordynowanych, musimy zwrócić uwagę na odpłatność. W przypadku leków posiadających różne odpłatności w wykazie leków refundowanych zamiana takiego leku skutkuje utratą refundacji.

Przykład:

Rp.

Formetic 1000 mg 1op. a 30 tabl.

DS 1×1

Odpłatność: 30%

Chcemy wymienić na lek Avamina 1000 mg a 30 tabl., który posiada odpłatność „R”. W związku z niezgodną odpłatnością lek nie może być wydany ze zniżką.