REKLAMA
Autor: Redakcja rx.edu.pl Opublikowano: 10 czerwca 2019

Przekazywanie danych do Narodowego Funduszu Zdrowia

REKLAMA

Realizacja recept powinna się odbywać z należytą starannością, ale dla apteki ważna jest też rzetelna ich sprawozdawczość do Narodowego Funduszu Zdrowia. Jak pokazują wyniki przeprowadzonych przez NFZ kontroli, aptekom zdarza się robić to niewłaściwie.

 

Rzetelna sprawozdawczość polega na dokładnym wprowadzeniu do systemu komputerowego informacji znajdujących się na receptach i wysłaniu ich wraz z zestawieniem refundacyjnym do Narodowego Funduszu Zdrowia. Przekazanie nieprawidłowych danych może, w najgorszym przypadku, skutkować nałożeniem przez NFZ kary finansowej. Poniżej znajduje się lista najczęściej popełnianych błędów na przestrzeni kilku ostatnich lat (gwiazdką oznaczono przypadki kwalifikujące się do nałożenia kary umownej, ale nie skutkujące zwrotem nienależnej refundacji):

  • niepełne lub nieprawidłowe otaksowanie recept (dotyczące danych apteki, produktów leczniczych w zakresie nazwy, dawek czy wielkości opakowania),
  • przekazywanie innych danych niż odczytane ze zrealizowanych recept (daty wystawienia recepty*,
    daty realizacji recepty*, numeru PESEL pacjenta*, kodu uprawnień dodatkowych pacjenta lub jego braku*, kodu odpłatności za lek, numeru REGON świadczeniodawcy*, numeru recepty*,
    kodu EAN leku, PWZ lekarza*, identyfikatora NFZ lub symbolu państwa w przypadku recept dla rezydentów UE*),
  • brak kserokopii dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie, dla pacjenta korzystającego ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji,
  • niesprawozdanie adnotacji „pro auctore” i „pro familiae”*,
  • podanie w danych o obrocie błędnej informacji, czy wydano odpowiednik, bądź jej brak*, brak recept w aptece lub ich nieprzedstawienie do kontroli,
  • brak przedstawienia podstawy dokonania korekty stanu magazynowego („aktualizacja kart zakupów”) w postaci faktur zakupowych, potwierdzających nabycie leków, tzn. rozchód produktów leczniczych przewyższał ich przychód,
  • niesprawozdanie adnotacji „nie zamieniać”*,
  • nieterminowe przekazywanie informacji zawierających dane o obrocie i uzgodnionego zestawienia zbiorczego w formie pisemnej, w ustawowym terminie.

W celu wyrównania różnic pomiędzy Oddziałami Funduszu w podejściu do kar umownych, na początku sierpnia 2017 r. Centrala NFZ opublikowała na swojej stronie internetowej „Metodykę postępowania w NFZ przy określaniu wymiaru kar umownych nakładanych na apteki”. Dokument zawiera katalog wybranych istotnych nieprawidłowości z przyporządkowaniem wagi błędu ze względu na istotność, gdzie „1” oznacza poważne uchybienie (skutkuje uznaniem refundacji za nienależną), a „3” najmniej
istotne (refundacja jest należna) oraz wzór do obliczenia wartości kary (KU=WR/LR x LBR x 1+C+I+O), gdzie WR – wartość refundacji z 12 okresów sprawozdawczych począwszy od pierwszego okresu rozliczeniowego, w którym wystąpiła nieprawidłowość, LR – liczba recept z 12 okresów sprawozdawczych, począwszy od pierwszego okresu rozliczeniowego w którym wystąpiła nieprawidłowość, LBR – liczba recept z błędami, C, I, O - odpowiednie wskaźniki oznaczające czas, istotność i okoliczności).

Załączony tam rejestr nie wyczerpuje wszystkich zagadnień, jakie mogą zaistnieć w toku kontroli (np. nie mówi nic na temat zaznaczania zamienników, jednakże dla potrzeb niniejszego opracowania przyjęto, że będzie to grupa 3). Wskazane wyżej punkty z gwiazdką kwalifikują się do grupy „3”. Korzystając z podanego wzoru do obliczania kary (zachęcam również do samodzielnej analizy), który bierze pod uwagę zarówno procentowy udział okresów z nieprawidłowościami do okresów kontrolowanych, liczbę nieprawidłowości oraz ich wagę, a także okoliczności, w jakich błędy się pojawiły, można wyliczyć kwotę do zapłaty. Przykładowe wartości, przy założeniu rocznej wartości refundacji 600 tys. zł, wynikającej z 9600 zrealizowanych recept, przedstawiam w poniższej tabeli.
Sama umyślność popełnionych błędów powoduje wzrost wartości kary o 20 proc. Dodatkowo błędy o wadze 1 i 2 skutkują odebraniem aptece refundacji oraz nałożeniem kary umownej. Jak widać, nawet
nieliczne mniej istotne uchybienia, w samej sprawozdawczości dają karę o wartości nawet kilkuset złotych.

Ilość recept z błędami (kwota kary za receptę)

Waga błędu

10

100

1 (nieumyślne)

64,38

100

1 (celowe)

76,88

112,5

2 (nieumyślne)

63,75

90,63

2 (celowe)

76,5

108,76

3 (nieumyślne)

62,5

84,38

3 (celowe)

75

96,88

Czy izby aptekarskie zauważyły problem?

Tak. Już w 2013 roku obowiązywania umów na realizację recept, po pierwszych kontrolach pojawiły się głosy ze strony Naczelnej oraz Śląskiej Izby Aptekarskiej, że nakładanie kar umownych w przypadku prawidłowej realizacji recept, kiedy nastąpiło tylko błędne przekazane danych, jest niezasadne.
Prezes NFZ nie podzielił tej argumentacji. Podczas kilkukrotnej wymiany zdań stał na stanowisku, że nierzetelne przekazywanie informacji dotyczących zrealizowanych recept powoduje naruszenie postanowień umowy, ponieważ w aptece brak jest recept zgodnych z przekazanym zestawieniem refundacyjnym. W efekcie prowadzi to do wniosku, że wypłacona refundacja była nienależna,
a kara umowna wynosząca do 2 proc. kwoty refundacji uzasadniona. Co więcej, Fundusz w takiej sytuacji nie tyle był uprawiony, co wręcz zobligowany, by karę nałożyć.

Na szczęście Ministerstwo Zdrowia po wysłuchaniu obu stron przyznało rację Izbom, stwierdzając, że warunkiem do nałożenia kary umownej jest spełnienie łącznie dwóch przesłanek. Przedstawione dane o obrocie muszą być niezgodne ze stanem faktycznym, a wypłacona na ich podstawie refundacja nienależna, bowiem nie w każdej sprawie przedstawienie błędnych danych może być podstawą nienależnej refundacji. Taka sytuacja ma miejsce wtedy, gdy realizacja recepty nastąpiła z naruszeniem przepisów ustaw: o refundacji leków, o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

Jak się ustrzec przed karami?

Przede wszystkim należy skrupulatnie sprawdzać poprawność realizacji recept. Program apteczny pozwala na włączenie (w module Administrator) dodatkowych danych na otaksowaniu recepty oraz umożliwia analizę poprawności wydanych odpowiedników (w module Kontrola). Wszelkie adnotacje: nie zamieniać (dla leku, przy którym się znajduje), dla siebie/dla rodziny, daty,
REGON świadczeniodawcy, PWZ lekarza etc. muszą zostać przekazane zgodnie ze stanem faktycznym.

Najwięcej wątpliwości budzi zaznaczanie wydania odpowiednika.

Wiadomo, że tzw. „wo” ustawia się podczas substytucji leku przepisanego innym. Czasami przedmiotem dyskusji jest, jaki EAN opakowania leku wypisanego wybrać w sytuacji, gdy „oryginał” nie posiada rejestracji lub nie jest refundowany w wielkości opakowania wydawanego odpowiednika (np. Polprazol 20 mg, zamieniony na 2 opakowania Bioprazolu po 14 kaps.). Z pomocą przychodzi nam § 2 pkt 20 rozporządzenia w sprawie informacji gromadzonych przez apteki oraz informacji przekazywanych Narodowemu Funduszowi Zdrowia (obecnie art. 45a pkt 8 lit. j) ustawy o refundacji leków), który stwierdza, że w komunikacie elektronicznym przekazuje się N (lek wydano zgodnie z preskrypcją) lub T (wydano odpowiednik). Owo „N” wskazuje, że najbezpieczniej zaznaczyć EAN leku zgodnego z preskrypcją. Oczywiście pewna dowolność a miejsce w sytuacji zapisania ilości leku na sztuki, gdzie EAN leku z recepty można dostosować do wielkości opakowania wydanego odpowiednika (np. Poltram Combo 90 tabl., zamieniamy na Doretę w opakowaniu 90 tabl.). Alternatywnie zaznaczenie tutaj mniejszego opakowania, mimo pokazania ilości leku w kontroli na czerwono, nie stanowi błędu.

W przypadku wydania tego samego leku w większym opakowaniu, innej postaci, niższej dawce (która stanowi wielokrotność wypisanej) czy ilości różnej w granicach +/- 10% nie trzeba tego robić, gdyż nadgorliwość może poskutkować nałożeniem kary umownej. Czy warto robić prezent NFZ?

Warto pamiętać:

  • należy dokładnie sprawdzać recepty i w razie zauważenia błędów – poprawiać je (nawet po zamknięciu okresu),
  • korekty można dokonać w terminie 3 miesięcy od daty zamknięcia okresu rozliczeniowego,
    lecz nie później niż do 15 marca następnego roku,
  • nawet za poprawnie wystawioną i zrealizowaną receptę NFZ może nałożyć karę umowną,
    jeśli pojawią się uchybienia w sprawozdawczości.

[Artykuł pochodzi z numeru 16 magazynu MGR.FARM; autor mgr farm. Konrad Okurowski]

Czytaj także:

REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Szanowni Państwo,

Pragniemy poinformować, że z dniem 25.05.2018 r. w życie weszły przepisy europejskiego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), które nakładają na nas obowiązek dostosowania zasad świadczenia usług do nowych regulacji.

Zmianie uległy przepisy, na podstawie których przetwarzane będą dane osobowe w Serwisach prowadzonych przez farmacja.net sp. z o. o.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej „RODO”) informujemy, iż:

  1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest farmacja.net spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Józefowie, adres: Piaskowa 52, 05-420 wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000467979, REGON 146752729, NIP: 797-205-17-73 (dalej „Administrator”);
  2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:

    1. realizacji usług świadczonych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b) RODO (w celu wykonania umowy),

    2. przesyłania wiadomości marketingowych produktów i usług własnych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt f) RODO (prawny interes Administratora),

    3. wysyłania informacji handlowych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana),

    4. wykonywanie połączeń telefonicznych w celu marketingu bezpośredniego za pomocą urządzeń telekomunikacyjnych na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana)

  1. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty zewnętrzne przetwarzające dane w imieniu Administratora na podstawie umów powierzenia (np. hostingodawca).

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy do Google LLC w oparciu o odpowiednie zabezpieczenia prawne, którymi są standardowe klauzule umowne ochrony danych osobowych, zatwierdzone przez Komisję Europejską.

  3. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji usług świadczonych przez Administratora oraz przez okres wynikający z przedawnienia roszczeń, praw konsumenta, prowadzenia księgowości czy innych uprawnień w tym zakresie;

  4. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługują Pani/Panu określone uprawnienia:

  1. ma Pani/Pan prawo do informacji, jakie dane osobowe dotyczące Pani/Pana przetwarzane są przez Administratora oraz do otrzymania kopii tych danych (tzw. prawo dostępu). Wydanie pierwszej kopii danych jest darmowe, za kolejne Administrator może naliczyć opłatę;

  2. jeżeli przetwarzane dane staną się nieaktualne lub niekompletne (lub w inny sposób niepoprawne) ma Pani/Pan prawo zażądać ich sprostowania;

  3. w pewnych sytuacjach może Pani/Pan zwrócić się do Administratora o usunięcie swoich danych osobowych, tj. kiedy dane przestaną być potrzebne Administratorowi do celów, o których Panią/Pana informował; kiedy cofnie Pani/Pan zgodę na przetwarzanie danych (o ile Administrator nie ma prawa przetwarzać danych na innej podstawie prawnej); jeżeli do przetwarzania doszłoby niezgodnie z prawem; albo jeśli konieczność usunięcia danych wynika z obowiązku prawnego Administratora;

  4. w przypadku, gdy Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są przez Administratora na podstawie udzielonej zgody na przetwarzanie albo w celu wykonania umowy zawartej z Administratorem, ma Pani/Pan prawo przenieść swoje dane do innego administratora;

  5. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe m.in. w celu prowadzenia działań marketingowych dotyczących jego produktów i usług. Podstawą takiego przetwarzania jest tzw. „prawnie uzasadniony interes administratora”. W przypadku takiego przetwarzania ma Pani/Pan możliwość wyrażenia sprzeciwu. W konsekwencji Administrator przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w opisanym wyżej celu;

  6. aby przetwarzać dane w niektórych celach związanych ze swoją działalnością Administrator poprosił Pani/Pana o zgodę. Zgoda ta może być w dowolnym momencie cofnięta w wiadomości mailowej wysłanej do Administratora. Będzie to miało ten skutek, że przetwarzanie, które dokonane zostało przed cofnięciem zgody nie przestanie być zgodne z prawem, natomiast po cofnięciu zgody Administrator nie będzie przetwarzał danych w celach, dla których zgoda była wyrażona;

  7. jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzane dane osobowe są nieprawidłowe, przetwarzanie jest niezgodne z prawem lub Administrator nie potrzebuje już określonych danych albo kiedy wniesie Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania, może Pani/Pan także zażądać, aby przez określony, potrzebny czas (np. sprawdzenia poprawności danych lub dochodzenia roszczeń) Administrator nie dokonywał na danych żadnych operacji, a jedynie je przechowywał;

  1. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (w tym w formie profilowania), jednakże nie będzie to wywoływać wobec Pani/Pana żadnych skutków prawnych lub w podobny sposób istotnie wpływać na Pani/Pana sytuację.

  3. Profilowanie danych osobowych polega na przetwarzaniu Pani/Pana danych (również w sposób zautomatyzowany), poprzez wykorzystywanie ich do oceny niektórych informacji o Pani/Panu, w szczególności do analizy lub prognozy osobistych preferencji oraz zainteresowań.

  1. podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy z Administratorem. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości świadczenia usług przez Administratora.

  2. Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych w Farmacja.net Sp. z o. o. jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem e-mail: iod@farmacja.net.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Benhauer sp. z o.o. – prowadzenie kampanii remarketingowych i mierzenie ich efektywności, e-mail Marketing – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu rx.edu.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz